刘新宇医生的科普号

民间一直都有二甲双胍“伤肾”的说法，甚至有些医生因为患者出现了蛋白尿而停用二甲双胍。那么，二甲双胍到底损害肾脏吗？答案是否定的。 一 药物和肾脏的关系 药物和肾脏的关系大致分为两个方面： 1、药物损害肾脏 药物对肾脏的损伤主要损伤肾小管和肾间质。常见具有肾损害的药物有非甾体类抗炎药（解热镇痛药）、抗菌素（氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等）、造影剂、抗肿瘤药、中药（马兜铃、木通、防己、厚朴、细辛）等，长期或者大量使用可导致肾损害。 2、肾脏影响药物的作用与排泄 肾功能下降后，会影响一些药物的代谢与排泄，导致药物的蓄积和中毒。此外，由于肾衰竭后体内处于酸中毒状态，还会直接影响药物的作用。 那么，二甲双胍和肾脏到底是什么关系呢？ 二 乳酸酸中毒 要想了解二甲双胍与肾脏的相互关系，首先要了解乳酸酸中毒。 每1分子葡萄糖能酵解生成2分子丙酮酸及其他代谢产物，丙酮酸主要通过两个途径进一步代谢，一是转化成乙酰辅酶A，再生成ATP（人体的能量）；二是在缺氧条件下，通过乳酸脱氢酶生成为乳酸。丙酮酸转变为乳酸的途径是可逆的。 乳酸主要通过以下的方式代谢： ①在有氧条件下，直接分解成二氧化碳和水，并释放能量； ②经糖异生途径生成葡萄糖和糖元，以补充人体对葡萄糖的消耗； ③用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成，参与蛋白质代谢； ④经肾脏排出体外。 其中，前三个方式是乳酸的主要代谢途径，最后一个仅占5%左右。 一旦上述的乳酸清除途径出现问题，都会导致乳酸的蓄积，当血乳酸浓度升高至5mmol/L以上并伴有酸中毒时就称乳酸酸中毒。而血糖过高、严重感染、组织缺氧等，使乳酸产生过多，也会诱发乳酸酸中毒的发生。乳酸酸中毒是一种临床急症，应积极处理。 二甲双胍有一个“同族兄弟”叫苯乙双胍（降糖灵），上世纪60年代人们发现苯乙双胍可导致严重的乳酸酸中毒，因此于70年代将其踢出市场。 调查发现，糖尿病患者使用二甲双胍治疗期间，乳酸酸中毒的发生率平均为6.3/10万/年，和其它降糖药治疗组的7.8/10万/年并没有统计学上的差别。而使用苯乙双胍的发生率为40~64/10万/年，远远高于二甲双胍。这完全是城门失火殃及池鱼，二甲双胍就是因为苯乙双胍背上了“黑锅”。 进一步的研究发现，与苯乙双胍相比，二甲双胍对葡萄糖的氧化无明显的抑制作用，而且也不干预乳酸的转运，因此很少发生乳酸酸中毒。 三 二甲双胍与肾脏的关系 二甲双胍以原形经肾小管排泄，其清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾脏没有损害作用，也没有二甲双胍损害肾脏的报道。但是，肾功能严重受损后会造成二甲双胍在体内的蓄积，从而使乳酸酸中毒的风险增加，尽管这个风险实际上是极低的。 轻度的功能下降也可以使用二甲双胍；目前，国内外的最新指南或专家共识，已经将肾功能不全患者使用二甲双胍的限制进一步放宽。 我国最新的专家共识指出，eGFR(估算肾小球滤过率)＞60ml/min，不用调整剂量，放心使用；eGFR 45~60ml/min应减量使用；eGFR

二甲双胍具有良好的单药、联合治疗的疗效和安全性证据，以及良好的卫生经济学效益证据。无论对于血糖控制还是糖尿病心血管并发症的预防，均在临床中得到了明确的证实。 二甲双胍自1957年问世以来，已经在国际上使用了近60年，在我国也已有近20年的使用经验。二甲双胍在各种2型糖尿病防治指南中，都处在一线用药的王牌地位，且随着大型研究结果的陆续出炉，二甲双胍的适用范围被进一步扩大，它已经被认可在10岁以上糖尿病儿童中使用，美国的糖尿病学会（ADA）已允许其用于妊娠期高血糖患者，在孕期的安全性级别等同于胰岛素。 2014年我国《二甲双胍临床应用专家共识》发布，规范了其使用方法及药物搭配，并对特殊人群提出了更准确的使用要求。在上篇文章中，我们对二甲双胍除降糖以外的神奇功能，包括改善肠道菌群、降低血脂、降低心血管危险因素，及在肥胖儿童和肥胖妊娠非糖尿病女性中的应用等进行了报道（阅读上文可点击文末“阅读原文”按钮进行阅览），但二甲双胍带来的惊喜远不止这些。近年来，大量研究发现，二甲双胍还有抗衰老和抗癌的“特异功能”： 二甲双胍抗衰老的神奇作用 1.二甲双胍可延长2型糖尿病患者的寿命，甚至长于非糖尿病患者 一项纳入18万人的大规模研究发现，长期服用二甲双胍的2型糖尿病患者的平均寿命可能高于非糖尿病患者，且二甲双胍对非糖尿病患者的健康也有益处。 研究人员对服用二甲双胍和磺脲类药物的2型糖尿病患者的生存情况进行了研究，并将这些患者的预期寿命与匹配的非糖尿病患者进行对比，3组人群在年龄、性别、是否吸烟及其他临床状态等指标上均匹配。结果发现，与非糖尿病患者比较，服用二甲双胍的糖尿病患者个体生存质量得到了明显改善，且预期寿命更高；服用磺脲类药物的个体生存质量却有所降低，其预期寿命亦降低。 该研究领导者克莱格·柯里教授表示：“二甲双胍具有抗癌作用，也可帮助人们抵御心血管疾病的侵扰，还能够降低糖尿病高风险人群的发病率，降低风险效果可达1/3。” 来源：Diabetes Obes Metab, 2014, 16(11):1165-1173. 2.二甲双胍强壮健康细胞，延长细胞寿命 一项来自比利时的研究发现，二甲双胍通过促进细胞中毒性氧分子的释放，从而增加细胞的坚固性及寿命，最终可以缓解机体老化，并延长个体寿命。 通过在秀丽隐杆线虫中关于二甲双胍抗衰老机制的研究发现，随着秀丽隐杆线虫机体的衰老，其个体会慢慢变小，全身褶皱，最后运动能力慢慢降低，但采用二甲双胍干预过的线虫身体尺寸的变小速度和起皱速度明显下降，不仅可减缓衰老速度，而且可以重新恢复至健康的状态。 研究者表示，随着细胞中释放的有害活性氧分子量的减少，会对细胞带来长久的有益影响。在活性氧对细胞产生毒害之前，细胞通常会有效利用活性氧颗粒，而二甲双胍往往可以导致细胞中有害活性氧略微增加，使得细胞变得更加强壮，且延长健康细胞的寿命。 来源：Proc NatlAcadSci USA,2014,111(24): E2501-E2509. 3.二甲双胍或成抗衰老药物 来自伦敦大学学院的研究人员将线虫与大肠杆菌共培养，并检测了二甲双胍对于这些线虫的影响，结果发现，只有当共培养的大肠杆菌对药物敏感时，应用二甲双胍处理的线虫才会更长寿。 整个研究中，采用二甲双胍处理的时间共为6天，约为线虫正常寿命的1/3，其或是通过改变生存在线虫体内细菌的新陈代谢，转而限制线虫宿主获取营养物发挥作用，从而获得了与限制饮食相似的效应。 来源：Cell,2013,153(1):228-239. 4.二甲双胍可促进小鼠的健康，延长其寿命 一项发表于《Nature Communications》的研究显示，在中年时定时给予小剂量的二甲双胍，可促进小鼠的健康，延长其寿命，然而更大剂量的二甲双胍则会缩短它们的寿命。 该研究小组分别对0.1%和1.0%两种剂量进行测试，结果表明，相较没有服用二甲双胍组，服用0.1%剂量组生存期延长约6%，但服用1.0%剂量组寿命平均缩短了超过14%，后者可能是由于肾功能衰竭所导致的，而服用0.1%剂量组似乎没有对肾脏造成任何影响。 研究表明，二甲双胍似乎促进了小鼠利用脂肪生成能量的效率，随着小鼠年龄增长，二甲双胍还帮助机体维持体重，这一特征与生存期延长有关。二甲双胍还预防了代谢综合征的发生，并似乎在小鼠体内发挥出抗氧化效应。 该研究领导者Rafael de Cabo表示：“衰老是代谢综合征和糖尿病背后的一个驱动力。鉴于临床证实二甲双胍能减轻这些疾病的症状，减少患癌风险，我们认为它可能是一个很好的候选药物，可以用来研究其对于健康及寿命的更广泛影响。” 来源：Nat Commun,2013,4:2192. 5.二甲双胍抗衰老临床试验或启动 美国纽约阿尔伯特·爱因斯坦医学院的科学家Nir Barzilai教授准备向FDA提交申请，希望开展临床试验研究二甲双胍抗衰老的效果。FDA对这一提议表示欢迎，认为这一思路值得考虑。 该研究对象将主要包括癌症、心脏病和认知功能障碍的患者，且需未合并2型糖尿病，因为糖尿病患者可能本来就可以服用这种药物，即使有效也说明不了问题。此项目计划连续5年跟踪3000名70岁以上的老人。目前，主要的障碍是缺乏资金，其经费需要5000万美元。 华盛顿大学的Matt Kaeberlein认为，Barzilai的研究计划是合理的。虽然动物实验中发现，其他药物的抗衰老效应更强，但是二甲双胍长期的临床应用历史是重要的基础。如果获批，这将是首个抗衰老药物在人类中的临床试验。 来源：英国《每日邮报》网站 二甲双胍抗癌的神奇作用 1.二甲双胍的抗癌作用 日本冈山大学免疫学系的研究人员在《美国国家科学院院刊》发表的研究证明，二甲双胍通过增加肿瘤CD8+浸润淋巴细胞（TILs）数量，阻止CD8+TILs因凋亡而减少，表现出抗癌效应。 TILs是一种特殊的肿瘤攻击性免疫细胞，这种细胞能直接攻击肿瘤细胞，数量与患者生存率密切相关，数量多能避免免疫反应导致的凋亡，这可能是二甲双胍抗癌的细胞学基础。 这一研究提示，二甲双胍配合各种抗癌症免疫治疗或许能产生意外的效果。 来源：Proc NatlAcadSci USA,2015,112(6):1809-1814. 2.“神药”二甲双胍抑制胰腺癌进展 来自麻省总医院的研究人员发现了糖尿病治疗药物二甲双胍抑制胰腺癌进展的新机制。 在该项研究中，首先，研究人员发现对于服用二甲双胍进行治疗的超重或肥胖患者来说，其肿瘤样本中一种细胞外基质成分——透明质酸的含量比未服用二甲双胍的患者少30%。在胰腺癌肥胖小鼠模型中，二甲双胍治疗也能够降低透明质酸和1型胶原的表达，同时激活的胰腺星状细胞（PSC）也更少。研究人员利用培养的细胞进行研究发现，二甲双胍能够抑制PSC用于合成透明质酸和1型胶原的信号通路，同时还会阻止肿瘤相关巨噬细胞的募集。 研究人员表示，深入理解二甲双胍抑制癌症进展的机制能够帮助发现潜在生物学标记物，帮助癌症患者更好地选择药物。 来源：PLoS One, 2015, 10(12): e0141392. 3.二甲双胍抑制食道癌机制已探明 汕头大学医学院教授张灏带领的课题组发现了抗糖尿病药物二甲双胍对人类食道癌的作用机制，并进行了临床前研究。 课题组在分子、细胞、整体（动物模型）和患者标本等多个水平详细阐述了相关的科学问题。结果发现，二甲双胍可选择性地抑制食道鳞状细胞癌细胞的生长，除能诱导凋亡性细胞死亡和抑制细胞增殖外，还能诱发自噬。而通过药物或基因水平抑制自噬，可使肿瘤细胞对二甲双胍诱导的凋亡性死亡更加敏感。 二甲双胍治疗使Stat3通路特别是Stat3-Bcl2-Beclin1网络信号通路失活，促进细胞凋亡和自噬之间的串扰，形成了二甲双胍对肿瘤的生长抑制。 来源：Cell Death Dis, 2014, 5: e1088. 4.二甲双胍对肝癌有抑制作用 中国工程院院士王红阳教授带领第二军医大学、上海交通大学医学院等科研人员研究发现，二甲双胍对肝癌具有抑制作用。相关研究论文以封面文章的形式发表于国际肿瘤学领域刊物《临床癌症研究》杂志上。 该研究对273例肝癌患者的样本分析发现，肝癌细胞中蛋白激酶（AMPK）的活性降低，且低水平AMPK活性与患者预后差相关。二甲双胍可激活肝癌细胞中的AMPK，抑制细胞增殖，降低其体内成瘤能力。科研人员解析了这一作用的分子机制，即二甲双胍通过激活AMPK发挥抑制转录因子NF-KB信号通路活性的作用。 该研究揭示，二甲双胍在治疗肝细胞癌方面具有极大的潜力。 来源：Clin Cancer Res, 2013, 19(19): 5372-5380. 5. 二甲双胍可显著降低2型糖尿病人群肾癌风险 一项关于二甲双胍对2型糖尿病患者肾癌风险影响的研究中，共纳入了年龄≥40岁的2型糖尿病患者171753名，均正在使用或既往使用过二甲双胍（二甲双胍使用组），另选取服用其他降糖药物的患者75499名作为对照组，对参与者随访6个月。 研究结果显示，随访期间二甲双胍使用组和对照组分别出现了917例和824例肾癌，各自的发生率分别为80.09/100,000人年和90.30/100,000人年。与对照组相比，二甲双胍使用组可显著降低肾癌风险（HR=0.279，95%CI：0.254～0.307）；根据二甲双胍使用时间分为＜14.5个月、14.5～45.8个月、＞45.8个月3个亚组，与对照组相比，肾癌风险分别为HR=0.598(95%CI：0.535～0.668)、0.279(95%CI：0.243～0.321)、0.104(95%CI：0.088～0.124)。 亚组分析显示，无论男女及有无联合其他降糖药物，使用二甲双胍均可降低肾癌风险。 来源：Eur J Cancer, 2016, 52:19-25. 之前人们担心肾功能严重损伤的患者会形成二甲双胍在体内大量蓄积的现象，从而造成乳酸酸中毒的风险增加。然而，越来越多的研究发现，在肾功能轻中度受损的2型糖尿病患者人群中，使用二甲双胍者和停用二甲双胍者相比，继续使用组的尿蛋白和血肌酐水平有降低的趋势，意味着肾功能有好转，其原因可能与使用二甲双胍后血糖明显下降、血糖波动减少、体重下降等因素相关，最终这些患者通过加用二甲双胍延长了寿命，并改善了生活质量。 二甲双胍不仅在降糖药物中占据绝对“一哥”的地位，而且在其他多个方面均表现出了让人惊喜的效果，并可能给我们更多惊喜。二甲双胍不仅可以单打独斗，还能与其他几乎所有类型的降糖药物联合作战并取得“1+1＞2”的协同效应。 二甲双胍这个王牌老药的地位在未来的20年，甚至可能50年内都无法被逾越。

二甲双胍自问世以来，已被使用了60年，而作为2型糖尿病的一线治疗药物，几乎没有哪种降糖药敢轻易挑战它的地位。但就是这个“年过半百”的老药，也在不断更新自己的价值——近年来的研究发现二甲双胍可能还有抗衰

糖尿病和尿毒症有一定的渊源，一旦发生严重糖尿病肾病，就有可能发展成尿毒症。 那么如何预防糖尿病肾病？跟小编一起看看这10个问题吧！ 1.什么是糖尿病肾病? 糖尿病肾病起病隐袭，缓慢进展，早期为微量蛋白尿，随后发展为持续性蛋白尿，但是患者多无明显症状，部分患者可表现为尿中泡沫多。 随着肾脏损害进一步加重，将逐渐出现肾功能损害（血肌酐、尿素氮等指标升高）、肾性高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症，需要血液透析或肾移植治疗，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。 2.糖尿病肾病的诱发因素是什么? 糖尿病肾病是明显高血糖导致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等。 糖尿病患者出现糖尿病肾病的主要原因是：血糖控制不佳，长期的高血糖损害微血管，从而影响肾脏功能出现病变。 除了高血糖，还会有其他因素。如：血脂紊乱可损伤肾小球，加重蛋白尿；高血压时，肾脏血管阻力升高，肾脏血流量下降，造成肾小球内高压；肾小球高压的存在又会促进肾小球硬化，引起蛋白尿；高蛋白饮食可以明显增加肾小球血流量，从而加剧肾脏损害，加重蛋白尿。 3.糖尿病肾病可以预防吗? 有研究证实，改善多种危险因素（降糖、降脂、降压并且加强干预后），糖尿病肾脏病变发展到肾功能衰竭的比例明显下降，生存率明显增加。 因此，糖尿病肾脏病变患者应该采取健康生活方式（饮食疗法及体育锻炼），来预防或延缓糖尿病肾病的发生。 当然，糖尿病患者还需要控制好血糖、血压、血脂等指标，来预防糖尿病肾脏病变。 4.血糖控制在多少? 糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化：一般糖化血红蛋白≦7%，中老年患者可适当放宽，标准建议为7%-9%。 需要强调的是，糖尿病肾病患者的糖化血红蛋白值可能不准确，因为慢性肾病患者的红细胞寿命缩短，糖化血红蛋白可能会被低估。 5.血压控制在多少? 糖尿病患者血压控制标准为140/80 mmHg，对于年轻或合并肾脏病变的患者血压标准为130/80 mmHg。 该类患者首选的降压药为血管紧张素II受体阻滞剂（ARB类如：坎地沙坦等），用量可为平常降压量的2倍，此时需要密切观察血压的变化。 6.血脂控制在什么水平? 当糖尿病肾脏病变患者的低密度脂蛋白胆固醇>3.38 mmol/L，甘油三脂>2.26 mmol/L时需要启动降脂治疗。 7.需要戒烟吗? 烟叶不完全燃烧会产生有毒、有害的物质，主要有尼古丁、一氧化碳、焦油等，这些物质对人体健康影响很大；烟草中还有一种天然成分——去甲烟碱，会使血管收缩、痉挛，血供减少，组织缺血、缺氧。 吸烟不仅是糖尿病发生的危险因素，还会增加高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外等的发生，也是糖尿病肾病发生和发展的独立因素，会加重糖尿病肾病的微血管并发症，所以必须戒烟。 8.需要做哪些检查? 要想预防或早期治疗糖尿病肾脏病变，一定要定期检查，发现异常及时就医。糖尿病患者一旦确诊，每年都要进行筛查，检查项目如下： 病程大于5年的1型糖尿病以及所有初诊的2型糖尿病患者要每年一次筛查尿白蛋白/肌酐比值（UCAR）。 所有成年糖尿病患者不管UCAR如何，每年需要至少检查一次血清肌酐，并用血肌酐估算肾小球滤过率（GFR）。 如发现UCAR异常，需要在3-6个月内再重复检查2次，如果3次中UCAR有2次升高，排除其他干扰因素，便可做出诊断。 9.24小时尿微量蛋白与尿白蛋白/肌酐比的区别? 尿白蛋白/肌酐比（ACR）是指尿微量蛋白与尿肌酐的比值，是一项简单、快捷、准确反映尿微量白蛋白排泄的指标。糖尿病患者检测尿ACR是用来检测尿液微量白蛋白浓度，诊断是否患有早期糖尿病肾病。 临床医生经过研究显示，晨尿ACR与24小时尿微量白蛋白呈高度相关，所以采用尿微量白蛋白与肌酐比值可以代替24小时尿微量蛋白的排出比。并且其留取方法与留取24小时尿相比，简单易行，对于老年人来说比较简便。 10.如何做尿白蛋白/肌酐比检查? 患者只需留取一次晨尿或随机尿即可，如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断，如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素时，可诊断为微量白蛋白尿。 所以，对于不方便留取24小时尿的患者可以留取尿ACR来诊断是否有微量白蛋白尿异常。

迄今为止，胰岛素仍是控制血糖不可替代的最佳武器。1 型糖尿病在诊断伊始，即应接受胰岛素治疗。此外，许多不适合用口服降糖药（如肝肾功能不全的患者）、出现口服降糖药失效或晚期胰岛功能衰竭的 2 型糖尿病患者也需要接受胰岛素治疗。 生理性胰岛素分泌模式 我们知道，胰岛素是人体自身胰岛β细胞分泌的一种降糖激素。人的生理性胰岛素分泌可分为两个部分，即基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。前者是小剂量、连续性分泌，其作用是维持基础血糖（包括空腹及餐前血糖）正常；后者是由进餐诱发的、短时间大剂量分泌，其作用是控制餐后血糖。 最合理的胰岛素治疗方案应该尽可能地模拟生理性胰岛素分泌。在临床治疗中，通常是用中、长效胰岛素（实际上是「长效人胰岛素类似物」）补充「基础胰岛素」的不足；用短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）补充「餐时胰岛素」之不足。根据空腹血糖水平来调节「基础胰岛素」的用量；根据三餐后 2 小时血糖水平，来调节「餐时胰岛素」的剂量，有时为了避免低血糖的发生，还要将下一餐前的血糖值一并考虑在内。 胰岛素治疗方案的评价 胰岛素治疗的目的是补充或替代糖尿病患者体内胰岛素的不足，从而使患者的血糖维持正常。其治疗方案分为两大类：即「补充治疗」方案和「替代治疗」方案，分别介绍如下： 1. 「补充治疗」方案 又称「联合治疗」方案，是指在口服降糖药的基础上，联合应用胰岛素。该方案适用于那些已出现胰岛素分泌不足，但尚存部分胰岛功能的 2 型糖尿病患者。这种方案又可细分为以下几种： 方案 1: 白天口服降糖药 + 睡前注射中效胰岛素（NPH） 点评：晚上睡前注射中效胰岛素，药效高峰出现在注射后 6～10 小时，因此，可以有效地对抗「黎明现象」，使整个夜间尤其是清晨空腹血糖得到有效控制，并使白天口服降糖药的作用得到加强，从而保证全天血糖的良好控制。其缺点是中效胰岛素作用维持时间不足以覆盖全天 24 小时，可能使得部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。 方案 2: 白天口服降糖药 + 睡前注射长效人胰岛素类似物 点评：由于长效胰岛素类似物（如地特胰岛素或甘精胰岛素）的药效可维持 24 小时，因此，只需每日定时注射一次，便可满足全天的基础胰岛素需求，而且由于其作用平稳、无药物吸收峰值，因此不容易发生低血糖。这也是目前最理想的「补充治疗」方案。 2. 「替代治疗」方案 又称「胰岛素强化治疗」方案，是指停用一切胰岛素促泌剂，主要依靠胰岛素来控制全天血糖。该方案主要适用于 1 型糖尿病患者以及胰岛功能完全衰竭的晚期 2 型糖尿病患者。近年来，国内外许多学者主张对初诊的早期 2 型糖尿病患者实施短期胰岛素强化治疗，目的是保护胰岛 b 细胞，改善和修复胰岛功能。 接受胰岛素替代治疗后，如果患者每日胰岛素剂量需求量较大（如存在「胰岛素抵抗」，IR）或血糖波动较明显，也可与促泌剂以外的其他口服降糖药（如胰岛素增敏剂、双胍类药物、α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2 抑制剂等）联用。 临床常用的替代治疗方案有如下几种： 方案 1: 早、晚餐前注射预混胰岛素（或预混人胰岛素类似物） 点评：该方案只需每日早、晚餐前两次注射，避免了一日多次注射胰岛素给患者带来的不便，故患者治疗依从性较好。其缺点是：①在预混胰岛素中，短效胰岛素与中效胰岛素的比例恒定，有时对血糖控制会出现「顾此失彼」的情况。例如，有的病人早晨注射预混胰岛素后，早餐后 2 小时血糖控制良好，但午餐前有时会出现低血糖；而将胰岛素减量后，午餐前低血糖纠正了，早餐后 2 小时血糖可能又偏高了。遇到这种情况，临床可以通过加餐来解决。②该方案往往对午餐后血糖往往控制不太理想，需要在午餐前加用口服降糖药（如诺和龙、拜糖平）；③该方案对某些患者的空腹血糖控制有时也不理想，如果加大剂量，还容易导致夜间低血糖。 注：与预混胰岛素（如诺和灵 30R）相比，预混人胰岛素类似物（如诺和锐 30），起效更快、峰值更高，可更好地控制餐后血糖；速效部分作用维持时间短，与中效部分叠加更少，低血糖发生率更低。 方案 2: 三餐前注射短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）+睡前注射中效胰岛素（NPH） 点评：这种「三短一中」的方案比前面每日两次注射预混胰岛素的方案更接近于生理状态下的胰岛素分泌，无论是对空腹还是餐后血糖的控制都要优于前者。其缺点是：对胰岛功能完全衰竭的糖尿病患者而言，睡前注射 NPH 不能覆盖 24 小时，晚餐前血液中的外源性胰岛素水平较低，血糖可能升高。 方案 3: 三餐前注射短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）+每天一次注射长效人胰岛素类似物 点评：该方案最贴近生理性胰岛素分泌模式，无论是从疗效还是安全性上均优于前两种「替代治疗方案」，尤其是「三餐前注射超短效人胰岛素类似物+每天一次注射长效人胰岛素类似物」的治疗方案，是目前仅次于胰岛素泵的最佳强化治疗方案。 方案 4: 三餐前注射预混胰岛素类似物（如诺和锐 30） 点评：在前面介绍的几种强化治疗方案中，方案 1 的优点是：只使用一种规格的胰岛素，每日只需注射两次，比较方便；缺点是不能完全模仿生理性胰岛素分泌，午餐后血糖控制欠佳。方案 2 和方案 3 的优点是：能够较好地模仿生理性胰岛素分泌，可将全天候血糖控制良好；缺点是病人要打长效和短效两种规格的胰岛素，要备两支笔，每天需要注射四次，比较麻烦。而方案 4 采取每日三餐前注射预混胰岛素类似物（如诺和锐 30）的治疗方案，能比较好地模拟生理性胰岛素分泌，解决了方案 1 对午餐后血糖控制欠佳的问题，而且注射次数比方案 2 和方案 3 少，病人使用的是一种规格的胰岛素，只需备一只笔。可以说，诺和锐 30 三餐前注射的强化治疗方案集合了前面三种强化治疗方案的优点，具有降糖效果好、简便安全、患者依从性高等优点。 方案 5: 胰岛素泵治疗（即持续皮下胰岛素输注，CSII） 点评：是当今胰岛素治疗最有效、最安全的手段，尤其适用于血糖波动较大的「脆性糖尿病」患者。其缺点是价格及费用较高。 总之，上面每种治疗方案均有其优点和局限性，具体选择哪种治疗方案，要因人而异，全面考虑每个患者的具体情况，如糖尿病类型、胰岛功能受损的程度、年龄大小、治疗依从性、并发症或合并症等等，决不能不加分析就随便应用于患者。此外，当患者应用一种方案以后，所使用的胰岛素剂量比较大但效果不佳时，应分析其原因，及时更改治疗方案，以取得最佳的治疗效果。

2010年，糖尿病及其并发症占到世界全部死亡的12%。尽管糖尿病是一种慢性疾病但可通过生活方式改变及正确的药物治疗得到控制。 糖尿病管理不佳则会导致血糖失控，引起血糖的恶性升高。长此以往会引发一系列症状，包括情绪变化及器官损伤。以下10个症状是糖尿病失控的征兆，应注意鉴别。 一、高血糖读数 高血糖是糖尿病失控最明显的症状。因为糖尿病会增加血糖水平，一些糖尿病患者认为血糖处于高水平正常。但是，降糖药物及生活方式改变可以将血糖控制在目标范围。如果血糖仍然不受控制或者稳步上升，则提醒应该改变血糖控制计划。 二、频繁感染 糖尿病会损害免疫系统，使人们更容易感染。如果糖尿病患者突然出现感染事件增多或感染持续时间延长则可能是糖尿病病情加重的结果。与糖尿病相关的最常见感染包括：皮肤感染（如蜂窝组织炎）、尿路感染、酵母菌感染（如鹅口疮和其他影响阴茎或阴道的感染） 酵母以糖为食，因此免疫力降低和高血糖同时存在时会使糖尿病患者极易受到酵母菌的感染。 三、排尿增多 排尿增多称为多尿。大多数成人每天小便量为1-2升，但糖尿病人每天排尿量为2-3升，甚至更多。由于糖尿病患者血糖水平升高，机体通过肾脏排除多余血糖时会导致尿量的增加。血糖控制不佳也会引起喝水量的增加，这也是排尿增多的原因。 应该注意的是尿崩症患者也会出现尿量的显著增加，但与血糖水平无关。 四、经常口渴 糖尿病患者有时会出现烦渴症状。高血糖会使糖尿患者极易脱水，进而引起口渴。不过即使饮用过多的水血糖仍会经常性升高。 五、食欲增加但体重不增加 糖尿病患者即使血糖处于较高水平但无法充分利用血糖，因此许多糖尿病患者经常出现饥饿感。尽管肥胖与2型糖尿病相关，但糖尿病失控的患者即使吃的过饱但体重可能并不增加，因为身体并不会充分吸收利用。 六、不明原因的体重下降 就像一些糖尿病患者摄入很多而体重并不增加，有些患者反而会出现体重的下降。这两个症状都是由于同一个原因导致：葡萄糖代谢降低。暴饮暴食但体重却在下降时应注意疾病的加重。 七、呼吸异常 当血糖十分高时，机体反而会通过分解脂肪来获得能量。这就产生了一种叫丙酮的化学物质，该物质有果味。糖尿病患者随着血糖水平的持续升高有时甚至会出现糖尿病酮症酸中毒，症状包括头晕、恶心、意识混乱、腹痛和酮味呼吸。 八、肾脏问题 随着时间的推移，糖尿病控制不佳会损害血管，包括肾脏血管从而影响肾脏血液过滤能力，并会导致肾脏疾病的发生。伴有糖尿病和肾脏疾病的人可能会出现以下症状：血尿、泡沫尿、腰背痛、慢性肾脏或泌尿道感染。不过很多情况下，肾脏疾病早期阶段很少或根本没有症状。 九、心血管症状 糖尿病患者常伴有心血管症状，如高血压。胰岛素抵抗能升高血压。糖尿病也与不健康胆固醇水平和肥胖有关，两者都是心脏病的危险因素。高血压、胸痛或心律失常是重要的警示标志，不容忽视。 十、刺痛或麻木 未经的控制的糖尿病会损害全身神经，特别是影响手部或脚部感觉的神经。麻木或刺痛可能暗示神经受损。与糖尿病相关的心血管问题也会影响血液循环。当血液循环受阻时糖尿病患者腿部和手易发溃疡甚至坏疽。

糖尿病的治疗过程中，人们最关注的是高血糖，但实际上，低血糖也是糖尿病治疗过程中较常见的急性并发症，是影响血糖控制的最主要因素，是健康路上的一颗“不定时炸弹”。 低血糖可诱发心脑血管疾病的发生，反复发

几乎所有的糖尿病患者都曾有过空腹血糖高，究其原因主要有两种情况：即“黎明现象”和“苏木杰反应”。 黎明现象：它是指患者夜间未发生过低血糖，其血糖在每天黎明后（凌晨3点～8点）逐渐升高的现象。 黎明现象发生的原因可能与午夜过后体内胰岛素拮抗激素（如糖皮质激素、生长激素）分泌逐渐增多有关。为了对抗血液中胰岛素拮抗激素的增多，需要机体分泌较多的胰岛素才能将血糖维持在正常范围，而糖尿病患者由于胰岛素缺乏，因而无法使血糖保持在正常水平，从而造成空腹血糖升高。 苏木杰反应：是指由于晚餐前（或睡前）降糖药（包括胰岛素）用量过大或过度饥饿而引起夜间低血糖，继而出现血糖反跳性升高。 它是人体内分泌系统的一种保护性自我调节，以避免机体因持续低血糖而发生危险。一般说来，当人体发生低血糖后，身体内的升糖激素分泌增加，促进肝糖原分解为葡萄糖，使血糖升高；与此同时，胰岛素分泌也受到抑制，以此帮助身体纠正低血糖。 前面的那位糖尿病患者，在发生低血糖昏迷之前就已经有夜间出汗、做恶梦等低血糖征兆，其空腹高血糖很可能就是夜间低血糖后所致的反跳性高血糖。这种情况下，如果继续盲目增加降糖药，势必导致严重低血糖。 如何区分“黎明现象”和“苏木杰反应”？ 尽管“黎明现象”和“苏木杰反应”在临床上都表现为早晨空腹血糖升高，但两者病因不同，处理迥异，故需仔细鉴别。 为了鉴别形成高血糖的原因，可以采取半夜多次测定血糖的方法。具体做法是，患者可从夜间0点开始，每隔2小时测一次血糖，直至第二天早晨。如果夜间未曾有低血糖发生，血糖在凌晨后逐渐升高，则为“黎明现象”；如果在黎明前后曾发生过低血糖（＜3.3毫摩尔/升），则为“苏木杰反应”。 同是高血糖，处理却迥异 由于引起“黎明现象”和“苏木杰反应”的原因截然不同，前者是胰岛素用量不足引起的空腹血糖升高；后者是因降糖药用量过大引起低血糖后，血糖反跳性增高，所以两者的处理原则完全不同。 如属于“黎明现象”，则应加大胰岛素或降糖药的剂量，且要使其作用维持到第二天早上。如属于“苏木杰反应”，其处理应当是减少晚餐前（或睡前）降糖药物（包括胰岛素）的用量，并注意睡前适当加餐，以防止夜间低血糖。 总之，不要一看见空腹血糖高，就不分青红皂白地增加降糖药物的用量，而应先搞清楚导致空腹血糖升高的确切原因，再决定降糖药物到底该增还是该减。前面的这位糖尿病患者，单凭早晨空腹血糖高，就盲目加大胰岛素剂量，而导致了低血糖昏迷，其深刻教训，很值得广大糖尿病患者汲取。

每个人都希望有一个香甜的睡眠，但现实是，几乎没有人没经历过失眠。一个晚上睡不好心情就会很糟糕，但是如果连着好几个晚上都睡不好，就会对日常生活造成影响。 睡眠障碍造成的影响不仅限于精神和情绪状态变差。事实上，研究者们发现睡眠障碍对心脏代谢的影响也变得不容忽视，因此美国心脏病协会（AHA）发布了睡眠声明，声明里综述了睡眠对健康的影响，并呼吁医疗卫生机构在健康相关指南中加入有证据的睡眠指导建议。 今天，我们来看看，糖尿病患者有哪些睡眠问题？睡眠障碍对糖尿病患者又有何影响？ 一糖尿病患者中睡眠障碍有多常见？ 一项最新研究表明，睡眠障碍在糖尿病患者中非常普遍。 研究人员从2012年“美国国家健康和全民健康调查”的数据库里，分析了7239名有糖尿病的受访者，受访者们同时也详细告知了医师诊断的睡眠障碍类型（例如失眠症，睡眠紊乱，睡眠呼吸暂停）和睡眠障碍的症状（例如难以入睡或易醒，夜间频繁上厕所，白天嗜睡等）。 研究者分析了睡眠障碍和不同人群的症状及行为特征之间的相关性，使用了单因素分析和多因素Logistic回归分析的方法，得出如下结果： 1）近四分之一（24％）的糖尿病患者被诊断患有睡眠障碍，77％的患者告知至少有一种睡眠不好的症状； 2）患有睡眠障碍的人群当中70％有肥胖，告知有睡眠问题（至少有一种睡眠症状）的人群当中65％有肥胖； 3）女性、白种人、单身、低收入、吸烟、不运动均与睡眠障碍有关。 二排除肥胖因素 睡眠障碍可能是糖尿病的独立危险因子 在多因素分析中，结果显示睡眠障碍和睡眠症状的发生率与肥胖程度呈正相关，吸烟是诊断睡眠障碍以及出现睡眠症状的强力预测因子。 然而，因为没有分析非糖尿病患者，因此无法知道在普通人群中，是否也是24％患有睡眠障碍，77％有睡眠质量问题，占比有可能更多、也有可能更少。 尽管如此，还是有证据表明，糖尿病患者中睡眠障碍的比例要更高。 因为睡眠差与肥胖有关，所以（未校正BMI时）它与糖尿病也有关应当并不奇怪。但是，排除肥胖因素后，睡眠障碍似乎仍能增加糖尿病的发病率。（小编曾经也发布过一篇研究，提示睡眠过多或过少对于男性而言都是糖尿病的危险因素，点击蓝字可查看→男人睡得太多或太少，都易得糖尿病！） 而且一旦患者发生糖尿病，睡眠差会导致HbA1c升高，尽管这种影响在校正体质指数（BMI）后会有所减小。 三睡眠差和疲乏是怎样影响糖尿病患者的？ 在一项相对较小的研究中，48名糖尿病患者填写了一份问卷，其中包括一些量表用以评估受试者的疲乏程度、生活质量、睡眠质量、疼痛和抑郁程度。受试者平均年龄60岁，女性占46％。 参加者进行了6分钟步行实验以确定身体功能状态。研究者还采集了其他的关键指标，包括年龄、性别、糖尿病诊断年数、BMI、并发症数目和血糖控制情况（HbA1c）。 研究者分析了每个量表及关键指标与“疲乏”的关联性，进而利用回归分析，找出“疲乏”的最强独立预测因子。 研究发现：按相关性大小排列，与“疲乏”显著相关（P

2017年美国糖尿病协会（ADA）制定的糖尿病诊疗标准明确指出，对于2型糖尿病来讲，所有人，无论是否有糖尿病高危因素，均应从 45 岁开始进行筛查， 如果检查结果正常，至少每 3 年复查一次。 为什